张文宏:迅速发起社区医生主导战

1月2日，国家传染病医学中心主任、复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏在上海闵行区骨干医师新冠感染基层救治培训会上强调，接下来两周要迅速发起一场由社区医生为主导的重要“战役”，社区医院在降低老人等高风险人群的新冠重症率、死亡率方面要发挥重要作用。

张文宏说，此前许多社区医院没有使用正确的救治方案，一定程度上导致病人病情加重涌向二三级医院。当前二三级医院床位已经非常紧张，部分医院的外科、皮肤科的病房都已用来收治新冠病人，但床位周转率低，已经处于一个危险的临界点。

他建议，社区医院应充分利用“黄金72小时”，使用氧疗、抗病毒药物、糖皮质激素、营养治疗“4步法”，控制住高风险人群的病情。

对于抗病毒药物，张文宏说不管国产进口，只要能挽救生命都应该使用。据了解，自1月3日以来，国产新冠口服药阿兹夫定已覆盖上海二、三级医院115家，已准入社区医院113家。在闵行区，全区14家社区卫生服务中心均已配备辉瑞新冠口服药Paxlovid。

以下内容根据培训录音整理，有删节，未经本人审核：

社区医院应守住“黄金72小时”

估计这两天日子很难过，因为病人会涌向三级二级医院。上级医院的床位现在已经非常紧张，像我们华山医院跟闵行有关系的华山西院，100张床位全部是我们科里主治医生过去，分三组在领导，下面全是平时很牛的神经科医生，他们在下面当住院医生。

病人急剧增多的是最近两个星期，有的医院病人已经进不去了，当收不进去的时候大家就等死。现在二级医院的床位数到今天下午为止，可能到了头颈这个位置，病人如果再增加，就会到鼻子这个位置，我们医院透气很困难，最终就是病人透气很困难。

为什么透气困难?因为我们前面的治疗方案如果不是最优化的治疗方案，病人缓解的概率很低，治疗期间也是不断加重的过程，住院床位周转一定是慢的。比如80多岁呼吸出现困难的病人，在社区治疗时大多数他的肺炎是加重的，最终要到二三级医院急诊间吊水，排五六个小时，吊上水回去以后继续加重，最终托人找一个住院床位，也不一定治得好，基本上是这样一个流程。

现在病房周转的可能性就是病人死掉，因为前面不能给予有效的治疗方案，到最终的结果就是死掉才腾出床位，送病人进去继续死掉。

我感觉到大家没有用正确的救治方案，该活的病人没活下来。所以我现在的要求就是在这两个星期里面，我们要迅速断然决然地发起一场由社区医生为主导的重要战役。今天很多社区医院的院长和技术骨干在这里，今年也是社区卫生服务中心最关键的一战，通过这个战役，我们要疏解奥密克戎对大量老人的攻击，降低死亡率。

接下来死亡的高峰已经来了，大家要到你这里开死亡证明。同志们，能不能不开死亡证明啊?能不能不要死人?只要这一步做到了，我们就奠定了社区卫生中心的江湖地位。江湖地位是自己打出来的，不是求出来的。

只吊抗生素是无效的治疗方案

现在大多数的治疗方案，无论是区级中心医院还是社区医院，大家最喜欢给重症病人吊水。我马上就问你，水里你放了些什么东西呢?很多人会告诉我放的是抗生素。我问大家一个非常扎心的问题，一个病毒性疾病在治疗初期也没有合并细菌感染，但我们采用的是以抗菌治疗为主的方案，你想干什么?你希望他的疾病取得神奇般的改善，这个病毒就变成细菌了?那名字得改掉，叫做新冠病毒引起的细菌感染。你认为这样的治疗会奏效吗?

为什么会启用这样的治疗?是因为大家之前手里并没有有效的药。

社区医院手里的病人，一开始是轻的，你会给他开什么药?我很清楚，你们也是治疗4步法：第一退烧药，第二抗生素，第三咳嗽药水，第四中药。你们自己觉得四步法都给病人做了，但是我告诉你，大概率你在消耗病人最宝贵的黄金72小时。

最近找我的人很多，两拨人，一拨是已经比较严重了，到医院里找不到床位。另一拨是正好认识我的人，他们的父母八九十岁，感染新冠了需要治疗。我就把解决问题的方案给大家讲一讲。

第一拨人，情况危急的。昨天晚上一个人打我电话说能不能帮解决一张床位，他父亲氧饱和度在家里测出来90都不到，很危险，如果再不进行有效的治疗会死掉的。到一家三甲医院急诊间，医生说应该住院，但是没有床位，有两种选择，第一种选择你自己找有床位的医院，如果你自己找不到，那就在急诊间吊水，病人一听靠谱。

我就问他吊的什么水，他发过来一看，一瓶盐水加抗菌药物，再加退热剂(对乙酰氨基酚)。我马上就把处理方式发到他们医院的感染科主任，我说你能不能帮我一起看看这个处理有什么问题?他说对于呼吸衰竭，这个处理有问题，一个新冠病毒引起的病毒性肺炎，竟然给他吊抗生素。我们可预见，病人晚上如果待在急诊间吸氧，到明天估计不会马上有问题，但是如果晚上回去，他的低氧血症可能是纠正不掉的，因为治疗方案不是针对新冠病毒本身，这样的治疗是无效的。

医院一次又一次的延续着这样无效的治疗，病人会由轻度的呼吸衰竭到重度的呼吸衰竭，到收到病房，如果再不能给予有效的治疗，最后就插管，问要不要插管，很多病人就犹豫了，90岁了插不插呢，那就不插了。大家想象，我们如果不给予有效的治疗方案，就是这样一个结局。

我之前经常看到有些医院吊抗生素的治疗方案，他们说有些病人也治好了，这些被你治好的病人都是他自己命大，不是你治好的，因为你给他的药物是无效的。

抗病毒药物+激素是“单刃剑”

第二拨找到我的人，是刚感染新冠的高龄老人，找我的时候在72小时内，这些就是你看到的病人，因为你是第一线。昨天同时有两个这样病人的子女给我微信问怎么办，我采取的就是我给大家培训讲的，一是抗病毒药物，对于血氧饱和度在93以上的病人，第一要争取用现在全世界最好的小分子新冠药，不管国产进口的，只要能救中国人民的，能让老人不死的我都要，抗病毒药现在只有社区有。

第二天如果有点加重，血氧饱和度下降，他就是肺里开始出问题了，血氧饱和度原来是95、96，现在变成93、94的，肺里一定有病灶，CT都不用拍了。这种病人出现疾病进展，接下来的治疗就很重要了，除了看抗病毒药物之外的一个非常重要的药物，就是激素。

很多人会出现疑问，病毒感染怎么可以用激素呢，用了激素后免疫力低下了，但细菌病毒怎么控制得住?我今天告诉大家，绝大多数病毒性感染，绝大多数细菌性感染，都是不能用激素的，你们讲的非常对，因为所有的教科书都是告诉你是不能用激素的。但是新冠病毒在你们学教科书的时候它还没有出来，新冠病毒是现在为止唯一高危人群在轻症向重症转化的过程中显示用激素明确奏效的病毒性感染，在全世界完成了大规模的临床研究，认为激素是肯定有效的药物。

以前我不想过来给你们培训，因为很难培训，当手里没有抗病毒药物的时候，我让老年人启动了激素治疗，我就启动了双刃剑，激素永远是双刃剑，但是今天我手里有抗病毒药物的时候，双刃剑就变成单刃剑了，只斩病毒不斩自己。抗病毒治疗再加激素治疗，72小时内大多数病人都是缓解的。

用上抗病毒药物后，如果老人不吃东西了，激素就可以早点上，血氧饱和度比较好的，你上2片，饱和度差的上4片，再不好可以上6片。2片4片能有什么不良反应?你们都是知道的，风湿性疾病他们都是每天20片，一吃就是半年，你也没有看到人家要死要活的，现在就吃两三天，有什么副作用?你说血糖会高的，两三天血糖升高了又怎么样?如果糖尿病的该用胰岛素，你检测一下血糖，用胰岛素再把它控制一下。如果原来吃口服降糖药的，饭后再加一顿就是了。

所以拜托大家，我们社区72小时黄金时间一定要把抗病毒药用起来，再加激素。如果把血氧饱和度 93以上病人都扔到区中心医院急诊间去吊水，毫无意义，全世界最堵的地方就是他那里，人山人海，是整个闵行区病毒载量最高的地方。

轻症病人不需要太多补液，开到100毫升5毫克地塞米松，吊好了去吸氧，然后再坐一个小时，体温就开始退了，氧和度开始改善了，晚上回去开始有胃口了。可以吃菜粥，菜里有维生素，要放点盐补充盐分，再给他炖蛋，蛋白质也有了。如果消化还好，再放点肉糜，就更好了。第二天在社区医院，就吃小分子药物，把静脉的地塞米松改成口服的地塞米松，血氧饱和度很好的0.75毫克2-3片就可以了，如果重一点的4片，3天就改善了，然后改为2片，再过两三天很好改为1片，再两三天就结束了。

所以我们社区医院这一次战争的方法是什么?也是4步法：氧疗、抗病毒药物、糖皮质激素的合理应用，再加一个营养治疗。

需重点关注养老院

接下来这场战争，将是由各个社区卫生服务中心以及养老院护理员一起发起。养老护理员是跟大家对接的，我们不单单要承接社区的病人，还要覆盖养老院。

今天我跟马主任讲，能不能告诉我，这两天在你们闵行区死亡率最高的几个养老院，他说有些养老院住的老人年龄太大，死亡率就高。我同意的，年龄大死亡率高，那谁都要死的，我也要死的，但是能不能我们不要大家集中在一起死，我们又从来没有山盟海誓，没有说“不求同日生、求同年同日死”。

我的意思是这段时间死亡率排名比较前面的养老院，能不能邀请社区派人去负责。把下面养老院工作做好了，他就不会到你第五人民医院、闵行区中心医院去了。社区服务中心的1个专家去对接，选1个死亡排名最高的养老院先去看一看，开个现场会，把好的治疗方案通过你们的手落实下去，把所有病人在72小时内稳住。