专家:医保应按收入缴纳个人费用

按照7月29日发布的《关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，2023年，城乡居民基本医疗保险(下称居民医保)个人缴费部分将由2022年的350元/人上涨至380元/人。

作为个人自愿缴纳且一年一缴的居民医保，个人缴费在过去十年经历了快速上涨。2011年-2013年，个人缴费维持在60元/年左右。随后，个人缴费开始以30元/年左右的涨幅增长，近十年个人缴费的涨幅达到6倍多。

即使如此，居民医保依旧更多地依赖于财政补助，在2012年-2023年，财政补助占筹资水平的比例从 78%下滑至62.7%。例如2023年个人缴费为380元/人，财政补助为640元/人。

在缴费上涨的另一面，医药费用也在快速上涨。国家医保局数据显示，近年来，全国医药费用年增幅在8%左右，2021年与2011年相比，全国次均住院费用由6632元上涨到11003元，十年间涨幅约66%;全国次均门诊费用由180元上涨到329元，涨幅约83%。

在这样的背景下，自2020年以来，居民医保参保人数连续3年出现下滑。其中，2022年居民医保参保人数98349万人，相比上一年下降2517万人，大幅度超过2020、2021年的降幅(分别为下降807万人、751万人)。

居民医保缴纳费人数为何会出现下滑?居民医保“个人缴费+财政补助”的筹资模式需要怎样的改革?应该如何控制医药费用的快速上涨?针对上述问题，8月9日，经济观察报专访了北京大学国家发展研究院教授、北京大学健康发展研究中心主任李玲。作为中国医疗改革中坚定的“政府派”代表人物之一，她多次直接参与了医改方案评估课题研究。

李玲认为，居民医保个人缴费模式应改革为按个人收入水平来缴纳费用，并且在此基础上由自愿缴纳更改成强制缴纳。与此同时，应该让所有的公立医院不再走创收模式，只有这样才能控制医疗费用的快速上涨。

经济观察报：为何个人缴费需要持续上涨?是否会抑制个人缴纳居民医保的积极性?

李玲：其实，居民医保本质还是一项福利，政府在居民医保方面的财政补助负担更重。财政补助占居民医保筹资的比例约2/3，今年财政补助涨幅也是30元/人。所以不断调高个人缴费金额，就是要强调居民医保缴纳方面国家和个人的责任。

当然，个人缴费从2000年初期的10元/人上涨至今年的380元/人，也一定程度抑制了居民参保的积极性。

十三五期间(2016-2020年)，个人卫生支出占卫生总费用的比例从2015年的 29.27%降至 2020年的27.7%。与此同时，中国人均医疗健康支出由2016年的3352元增至2020年的5163元。这意味着，个人看病负担的绝对值越来越重。两相作用下，老百姓会认为缴纳医保得到的实惠没有明显增加，于是用脚投票，对参保的积极性降低。

地方政府层面，现在居民医保参保人数约10亿人，按照今年财政补助30元/人的涨幅，这方面财政补助就要增加约300亿，财政医保支出每年最少要6400亿，且每年都在增长，这是巨大的财政负担。在经济不太发达、人口较多的县市，地方政府财政负担的压力必然很大。

所以居民医保就演变成个人没有缴费积极性、觉得负担越来越重，政府在财政支出上难以为继。

经济观察报：在个人缴费积极性下滑和财政支出压力加大的双重背景下，是否需要担心居民医保制度的可持续性问题?

李玲：目前看来，仅10亿人的居民医保是一项福利，居民医保缴费模式不具有可持续性利，需要转换思路。

相比于居民医保依赖于个人缴费+财政补助，城镇职工基本医疗保险(下称“职工医保”)资金主要来源于个人与企业按个人工资的一定比例缴费。因此，职工医保的个人资金缴纳会随着个人收入水平的提高不断提高，而居民医保每年个人筹资增幅就是约60元/年，两者的涨幅越拉越大(目前，职工医保人均筹资金额约为居民医保的五倍)。所以，政府层面只能不断调高在居民医保方面的财政补助。

为此，必须要转换思路，居民医保的筹资不应再像目前“个人缴纳+财政补助”完全平均，这样是不公平的，不同区域的居民经济收入水平存在较大差距。对于经济条件不好的一家四口，每年近2000元的居民医保缴费是一笔很大的支出，这会降低他们的缴费积极性。

其实，依据现在的信息化手段，城乡居民的收入水平是可以掌控到的。因此，应该按个人的收入水平来决定其应缴纳的居民医保费用。

经济观察报：不均等的个人缴费是否会导致公平性争议?

李玲：现在约十亿人缴纳居民医保，他们在财政补助和个人缴费方面实行的是完全平均主义。平均主义不等同于公平，相比于高收入人群，这样的方式对低收入人群而言是不公平的。医疗保障的主要目标之一就是要公平。

因此，应该根据个人的收入情况来决定其个人缴费。并且，在他们进行医保报销时给予同样的待遇，这才是公平。

经济观察报：居民医保的自愿缴纳模式有许多争议，您认为应该调整为强制缴纳吗?

李玲：在大多数国家，医疗保障制度都是强制性的。但强制缴纳的前提是要根据个人的收入水平来调整个人医保缴纳水平。

我一直赞成的是，未来应该把居民医保、职工医保打通，变成以健康税或健康费的形式统一收缴。现在要实现城乡基本服务的均等化，所以未来无论城镇、农村居民还是职工、非职工，可以完全按个人收入来征收一定比例的健康税或健康费，这样才是一个公平的制度，才能真正的缩小所谓的城乡差距。

一个现象是，北京大量的出租车司机都是郊县农民，公司不需要交医疗保险，因为农民有北京郊县地区的居民医保。他们不愿意缴纳职工医保的原因是，职工医保个人+单位的缴费比例分别为个人工资的 2%和10%，费用相比于居民医保大大提高。所以企业都是尽量将医保的成本转移给个人和国家。

经济观察报：居民医保的支出端即医药费用在近些年快速上涨，对此需要怎样的调整?

李玲：在医保支出方面，我国的医保体系必须改革，当前让医院创收的模式，医保多少钱都不够用。近几年我国医疗费用都是以10%以上的增速在增长，大概是两倍于GDP的增长，医保资金和财政补贴并没有抵消医疗费用的快速上升，所以百姓的获得感下降。

现在医院面临太大的创收压力，导致医院过度医疗、过度检查成为普遍现象。现在医保资金浪费得非常厉害，从国家财政收入到分发给个人做医保缴费，百姓看病报销到支付给医院，中间环节都有着巨大的成本浪费。2023年，居民医保筹资达到1020元/年，但很多情况下，一次感冒发烧可能就花完了同等的资金。长远看，如果不改革，医保筹资再增加都不够用。

经济观察报：在居民医保制度方面，国际上有哪些借鉴经验?

李玲：我国建立了一个覆盖超13亿人、参保率稳定在95%以上的基本医疗保障体系。只是，现在体系效率并不高。如果政策能稍微调整，比如根据个人收入来缴费(这也是世界上大部分国家都在做的)，效率就能得到显著改善。

比如日本，它在70年代之前也跟我们目前面临类似的情况，它当时有公务员、普通职工、农民等各种类型医保，各种医保缴费、报销比例差距也比较大。此后，国家层面把这些医保都整合到同一个平台上。

看向国内，国家医保局可以借鉴日本，推动根据个人收入情况来缴费的模式，跟征收税收一样，其实最好的情况就是，将医保缴费直接并入税收体系。收入方面实现相对公平，支出方面每人得到的医保报销比例一样，这才是真正的均等化。

经济观察报：一个观点是，居民医保可以像职工医保一样设置个人帐户，个人当年缴纳的部分资金转移到次年使用，您对此怎么看?

李玲：医保制度的特殊性是，个人没办法承担重大疾病风险，所以需要国家来做制度安排。这个制度要达到的目标之一就是公平。公平不应该是平均主义，而是有能力的人群帮助收入水平低的人群、健康的人群帮助生病的人群，年轻的人群帮助老年的人群。

现在，职工医保的个人账户也正在逐步被取消，因为个人账户制度不是一个好办法。医保扮演的功能是众人拾柴火焰高，大部分人缴纳医保后其实是用不上的，但能通过此去帮助那些极少数患重大疾病的人群。如果每个居民医保都设立个人账户，缴纳的资金就相当于个人存款，就没办法去实现共济功能。

(备注：国家医保局数据显示，2022年，居民医保收入10060.55亿元，支出9273.42亿元，当期结余仅775.46亿元，相当于当期人均结余约7.88元。)

如果从2009年算起，中国医改已经14年，那时我就提出现有的医疗保障制度是不可持续的。到今天，我依旧认为必须要改革医保模式，像福建三明市的医保改革那样，把医保收入、财政投入、公共卫生费等集中起来打包用，直接支付医院的运行、医生的收入，否则迟早会出问题。

如果能在全国层面重新做测算，在现有的个人所得税层面，增加健康税来作为“职工医保+居民医保”打通后的资金来源，就能真正建立一个众人拾柴火焰高的医保制度，真正分担百姓的风险，我们国家到了这个阶段，完全有能力给全民建立高水平的健康保障体系。既能免除百姓的后顾之忧，放心消费，又能减轻企业医保费用负担，增加企业竞争力，推动经济社会高质量发展。