村医用四件套疗法打败专家? 抗生素激素应避免非必要使用

因患系统性红斑狼疮，今年87岁的河南安阳某村李奶奶从未接种过疫苗。高烧三天后，她用孙女李雪半个月前从北京寄回来的抗原自测，发现自己“阳了”。随后，她在家人的陪伴下前往家门口的小诊所问诊，医生并未问及其新冠感染情况，了解其发热症状后，为她打了一剂抗生素，并用纸包了两日剂量的白色药片——安乃近，这是当地退烧标配药，也曾因不良反应率过高，被国家药监局注销其注射液品种。

“在老家，很多人去诊所就医时，并不知道自己是否感染了新冠，医生在接诊出现发热、干咳等症状的村民时，也不会特地问及是否感染新冠。开药、打抗生素、输液——之前流感怎么治的，现在依然如此。”李雪告诉第一财经。

第一财经从多地村医和村民处了解到，采用“抗病毒+抗生素+激素+退烧药” 四件套，“打包”治疗新冠发热患者，在农村地区确有其事。但在不同地区农村以及农村卫生站和私人诊所间，做法不一。

随着疫情的快速发展和人口流动的季节性增加，一些农村地区新冠感染比例快速增长。近日以来，农村地区的新冠治疗方式正引起热议：面对新冠，村医的治疗方式真的更有效?

抗生素为何盛行于农村?

记者了解到，在“四件套”中，抗病毒药包括利巴韦林等广谱强效的抗病毒药物和具有清热化痰抗病毒效果的银翘散或诊所自行熬制的“草药”，激素则是指地塞米松或者其他糖皮质激素。其中，抗病毒药物分口服和注射两种方式，而激素类药物和抗生素则普遍采用静脉注射的方式。此外，在口服退烧药方面，对于布洛芬和对乙供给不足的农村，还可能使用安乃近药片进行替代。

“只要是出现发热症状，就可以来诊所打退烧针或者打点滴。”安徽某县村医告诉记者。

该村医表示，长期以来，输液和打退烧针都是当地诊所较常使用、群众接受度较高的镇痛退热办法。这不仅仅是针对新冠，也是针对任何一种因病毒或病菌感染后，出现的发热现象。“无论是输液还是退烧针，都是为了消炎，多少都会包含激素和抗生素。”

他表示，2022年12月中上旬开始，当地因发热、咳嗽等症状前来就诊的村民明显增多，诊所会为一些有需要的村民，打抗生素、地塞米松或者输液。进入12月下旬，镇卫生院给每个村村民都按人头发放了一批布洛芬，此后，来诊所就诊的患者人数就减少了，但高烧不退和炎症反应加重的患者比例在增加。

“我们发现布洛芬的退烧效果对于部分村民并不明显，一些村民在服药后依然高烧不退。对于这类村民，更倾向直接打针、吊水。事实上，这种做法的快速降热效果确实更显著。”该村医称。

“用了那么多年，我们也知道抗生素和激素使用的禁忌很多。如果真遇上病情严重的小孩或老人，我们一般不建议来诊所打针或者输液。这类患者的病情进展会很快速，如果退热后新冠病程仍在发展，后果是我们承担不起的。这种情况下，我们会建议其家属直接送他们去县医院挂急诊。”上述村医坦言。

还有的农村地区，当地并无抗原储备。村医无法分辨是就诊者感染了新冠感染，还是感染了流感病毒或者其他细菌。“我们并没有条件和能力判断患者是不是出现细菌性下呼吸道感染。只要患者看上去有肺炎症状，我们都建议上抗生素。”河北南部某县村医对记者表示，当来诊所就诊的高龄老人出现高热、心跳加速、呼吸急促等情况时，靠他们的自身免疫很难挨过去，县城医院挂号排队又动辄几个小时，“抗生素或许能救命”。

第一财经了解到，对于症状较轻的发热患者，多地村医也并非都会首选使用激素或者抗生素，而是根据药物储备情况，提供退烧药或者银翘散等中药。不过，由于此前布洛芬、对乙储备不足，在安徽、河北、河南等地农村，均仍有使用安乃近的情况。

安乃近是吡唑酮类解热镇痛药，在我国上市时间较早，可用于急性高热时紧急退热，还能用于多种原因的止痛、风湿性关节炎等，因见效快、可及性高，曾广泛使用于农村地区。但随着医药技术发展以及不良反应监测工作的深入，2020年3月，经国家药监局评估“风险大于获益”，注销安乃近注射液等品种药品注册证书，并对安乃近片等采取修订说明书的风险控制措施，增加安全警示信息，限制适用人群和适应症范围。

专家：非必要使用抗生素和激素，相当于饮鸠止渴

截至目前，在叮当快药等多个线上商城和北京等多地药房，盐酸莫西沙星片、左氧氟沙星片、头孢克肟片等抗生素和人工合成的抗菌药物已显示库存紧张或断货。

而在这背后，既是因为新冠抗病毒药物的供给量和可及性还相对有限，也是因为在多地感染者中，出现肺部感染的比例增多，公众对“新冠合并细菌感染”存在担忧。

但是，“对于新冠感染者，非必要使用抗生素和激素，相当于饮鸠止渴。”病毒学家、香港大学李嘉诚医学院生物医学学院教授金冬雁告诉第一财经。

金冬雁表示，首先，应谨防对“新冠是个自限性疾病”出现理解狭隘化的倾向。这个“自限性”包括了大部分自觉出现较重症状的患者。

“目前，通过CT检查发现双肺影像学表现的多为较小范围的‘磨玻璃阴影’，即程度属于轻度的肺部弥漫性阴影。即使是新冠无症状患者，也可能出现这种情况。但绝大部分的轻度的磨玻璃阴影都可以自愈和被人体吸收，并不会对肺部造成永久性伤害。如果肺部阴影在24～72小时内一下增加了50%，那就是‘大白肺’，但这种情况是罕见的。”金冬雁称。

他还提到，即使在抗原检测阴性之后多天出现“大白肺”，也存在多种可能。除继发性细菌感染外，还有可能是机化性肺炎，即对于有过急性感染史的群体，可能继发出现肺部纤维组织增生的情况。故此，甄别是否合并细菌感染，为临床上决定是否使用抗生素的第一步。如果是机化性肺炎则用激素治疗效果较好。

对于农村地区通过注射抗生素来缓解新冠病情的现象，安徽医科大学第二附属医院内科学(传染病)主任医师张振华告诉第一财经，在感染和重症高峰期，如果恰好碰到合并细菌感染的病人，是有效的。但一般来说，发生合并细菌感染的比例不超过10%。“对于合并慢阻肺、哮喘等基础病患者，可以酌情考虑使用抗生素。”

从适应症来看，抗生素的主要用于防治细菌感染。比如，左氧氟沙星片说明书中明确，可用于治疗成年人(≥18岁)由细菌的敏感菌类所引起的轻、中、重度感染。

根据新冠第九版诊疗方案，对于抗菌药物治疗，避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。

南方医科大学南方医院感染内科及肝病中心副主任、疑难感染病中心主任、主任医师彭劼进一步对第一财经表示，在使用抗生素前，需要在临床上找到证实可能细菌感染的证据。比如，感染进程出现久咳不止、脓涕或脓痰等现象，再经检查发现，合并白细胞明显增多、有细菌感染影像表现，这时候，适用于抗生素治疗。

“除了滥用抗生素，农村地区滥用静脉注射的现象同样需要引起重视。” 彭劼补充称。

根据《国家药品不良反应监测年度报告(2020年)》，按照给药途径统计，2020年药品不良反应/事件报告中，注射给药占比最高，达到56.7%;按照药品类别统计，报告数量排名第一的就是抗微生物药。

“千万别以为非细菌性下呼吸道感染使用抗生素也没有坏处，短期风险和长期隐患都是很严重的。”金冬雁提出警示，从最小的不良反应来看，抗生素会使人出现精神萎靡、肝脏负担加重等现象;滥用抗生素长远还会增加出现耐药性细菌的机会，使自己及家人更容易受到感染，也会导致体内微生态失衡。

2022年年初，柳叶刀(The Lancet)发表迄今为止对抗生素耐药性(AMR)全球影响最全面的一项分析。报告显示，现在有数十万人死于以前可治疗的普通感染(如下呼吸道感染和血液感染)，因为导致这些感染的细菌已经对治疗产生了耐药性。

该研究估计，2019年有超过120万人——可能还有数百万人——直接死于抗生素耐药性细菌感染。其中，下呼吸道感染(如肺炎)的耐药性对AMR疾病负担的影响最大，导致直接死亡40多万人，间接死亡150多万人。

至于将地塞米松等糖皮质激素作为免疫治疗，根据第九版诊疗方案，也只能酌情用于“氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重型和危重型患者”。

张振华表示，激素的主要用于抑制炎症反应，适用于出现免疫损伤的新冠危重症患者，但也只是短期对症治疗的一种途径。而激素使用剂量和疗程，也需要结合病人病情进展速度、影像特点、基础疾病等因素综合判断。

“激素只是暂时压制发热，且很多时候，对炎症的抑制并不利于机体对病原体的清除。此外，短暂的退热，可能会对患者病情进展做出错误判断。”张振华补充称。

彭劼也认为，新冠病毒感染后的发烧症状是一把双刃剑。通过发热，可以激活人体免疫系统，抵制病毒复制。对于并非高热不退的患者，直接使用激素压制发热，将不利于人体清除病毒。

金冬雁提出，如果在早期病毒还活跃的情况下，使用地塞米松或其他激素进行抗炎，需要同时使用抗新冠病毒药物才比较安全。“如果不区分新冠感染者病情，一上来就用‘抗生素+激素+普通抗病毒药’，风险性极大，不能因为个别耦合性事件将这种错误做法推而广之。根本上，农村地区出现这种做法还是因为新冠治疗药物可及度太低。这一问题不解决，是无法寻找到替代之路的。”